Gỡ vướng “thụ hưởng” bảo hiểm y tế

Kịp thời tháo gỡ

Theo BHXH Việt Nam, thực tế cho thấy, hằng năm, các cơ sở y tế được giao mức tối đa tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT (theo Nghị định 146/2018 của Chính phủ). Khi áp dụng quy định này, giai đoạn 2019 – 2022, đã có một số cơ sở y tế tổng chi khám chữa bệnh BHYT vượt tổng mức được phân bổ trong năm.

Do vướng quy định và vượt thẩm quyền của ngành, phần tiền khám chữa bệnh BHYT các bệnh viện đề nghị thanh toán vượt định mức tới nay vẫn chưa được Quỹ BHYT chi trả.

Cùng với đó, một số cơ sở y tế chưa sử dụng đúng và hiệu quả nguồn Quỹ khám chữa bệnh BHYT; một số cơ sở chỉ định các dịch vụ y tế cho người bệnh chưa phù hợp với các hướng dẫn chuyên môn; công tác thanh tra – kiểm tra chưa được triệt để…

Ngành BHXH Việt Nam sẽ phối hợp với ngành Y tế đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYT theo quy định. Ảnh minh họa: B.D

Để tháo gỡ vướng mắc trên, Chính phủ đã ban hành Nghị định 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định 146. Nghị định mới bãi bỏ quy định về trần tổng mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT.

Đáng chú ý, Nghị định số 75 cho phép áp dụng quy định bỏ tổng trần thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT được áp dụng từ ngày 1/1/2019. Với quy định trên, BHXH Việt Nam khẳng định, các vướng mắc liên quan tới thanh toán giữa Quỹ BHYT cho các bệnh viện sẽ được giải quyết, đặc biệt là số tiền vượt trong giai đoạn 2019 – 2022.

Nhằm triển khai kịp thời, hiệu quả Nghị định số 75, với quan điểm luôn tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất cho các cơ sở khám chữa bệnh và người tham gia BHYT theo quy định, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ Nghị định số 75 khẩn trương, tập trung rà soát, tổng hợp các phần kinh phí vượt tổng mức trong các năm 2019, 2020, 2022 và đảm bảo hoàn thành thanh quyết toán sớm nhất theo quy định.

Nỗ lực giải quyết trong thẩm quyền

Thời gian qua, với trách nhiệm và thẩm quyền của ngành, BHXH Việt Nam luôn đồng hành cùng ngành Y tế, các bệnh viện, và thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp để gỡ khó trong khám chữa bệnh BHYT cũng như sử dụng Quỹ BHYT một cách hiệu quả nhất. Nhiều khó khăn, vướng mắc trong thanh toán BHYT thuộc thẩm quyền của cơ quan quản lý quỹ đã được tháo gỡ, tạo điều kiện cho các bệnh viện cũng như đảm bảo quyền lợi cho người dân tham gia BHYT.

Đáng chú ý, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh thực hiện quyết toán hằng quý để chuyển tiền thanh toán và tạm ứng kinh phí cho hoạt động quý sau nhằm đảm bảo bảo kinh phí cho các cơ sở khám chữa bệnh BHYT hoạt động.

Năm 2018, Chính phủ đã ban hành Nghị định số 146 (có hiệu lực từ ngày 1/1/2019) quy định, tổng mức thanh toán khám chữa bệnh BHYT là công cụ để kiểm soát gia tăng chi phí không hợp lý của phương thức thanh toán theo giá dịch vụ, chống lãng phí. Việc ban hành quy định tổng mức nhằm đảm bảo nguyên tắc nguồn kinh phí của Nhà nước được kiểm soát chi chặt chẽ theo các quy định của pháp luật hiện hành, nhất là khi nguồn Quỹ BHYT được hình thành từ sự đóng góp của doanh nghiệp, ngân sách, người dân.

Thực hiện Nghị định số 146, các chi phí gia tăng bất hợp lý, vượt tổng mức thanh toán trong các năm 2019, 2020, 2022 không được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định. Riêng với phần vượt của năm 2021, nhằm hỗ trợ tối đa các cơ sở khám chữa bệnh BHYT có điều kiện thuận lợi để đảm bảo tốt quyền lợi cho người có thẻ BHYT trong giai đoạn dịch Covid-19 diễn biến phức tạp, BHXH Việt Nam đã chủ động, tích cực phối hợp với Bộ Y tế kịp thời đề xuất Chính phủ ban hành Nghị quyết số 144/NQ-CP ngày 5/11/2022 để tháo gỡ khó khăn, kịp thời đảm bảo nguồn kinh phí khám chữa bệnh BHYT cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Theo đó, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố khẩn trương thực hiện và đã hoàn thành thanh quyết toán chi phí khám chữa bệnh BHYT vượt tổng mức thanh toán trong năm 2021 theo Nghị quyết số 144/NQ-CP cho các cơ sở khám chữa bệnh với tổng số tiền là 4.326 tỷ đồng.

Có thể thấy, trong điều kiện nguồn Quỹ BHYT hữu hạn, việc bỏ giới hạn tổng mức thanh toán cho chi phí khám chữa bệnh BHYT sẽ đặt ra nhiều yêu cầu mới trong kiểm soát gia tăng chi phí, phòng chống, ngăn chặn lạm dụng trục lợi Quỹ BHYT… Điều này đòi hỏi trách nhiệm không chỉ của cơ quan quản lý Quỹ BHYT, mà còn là trách nhiệm của Bộ Y tế nói chung và các cơ sở khám chữa bệnh. Do đó, Nghị định số 75 cũng bổ sung trách nhiệm với Bộ Y tế trong chỉ đạo các cơ sở khám chữa bệnh tuân thủ quy định về khám chữa bệnh BHYT, mua sắm và đấu thầu thuốc, hóa chất, vật tư y tế…

Với các bệnh viện, cũng có phần trách nhiệm trong chống lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT; chặt chẽ hơn nữa trong việc đưa ra phác đồ điều trị, chỉ định các dịch vụ y tế phù hợp với tình hình sức khỏe của bệnh nhân; thường xuyên tổ chức kiểm tra, rà soát, xác minh các chi phí khám chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở và thực hiện giải pháp điều chỉnh phù hợp.

Lãnh đạo BHXH Việt Nam khẳng định, thời gian tới, ngành sẽ tiếp tục phối hợp chặt chẽ với Bộ Y tế trong việc sửa đổi, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật liên quan đến những vướng mắc, bất cập, đồng thời phối hợp triển khai hiệu quả chính sách BHYT hướng tới mục tiêu chăm sóc sức khỏe và đảm bảo lợi ích cho người tham gia BHYT theo quy định.

Bảo Duy